Центр лапароскопической и неотложной хирургии МЧС России

Сепарационная пластика при лечении больших вентральных грыж передней брюшной стенки.

Благодаря новейшим методам сепарационной пластики возможно лечить грыжи любой сложности. Но их использование требует абсолютного знания анатомии, техники операции, безукоризненного выбора и правильной установки материалов.
Для того чтобы поставить правильный диагноз и ответить на вопрос большая грыжа или нет, в настоящее время существует простой метод диагностики - определение объема содержимого, вышедшего за границы абдоминальной полости, при помощи компьютерной томографии. И если по данным компьютерной томографии за границами брюшной полости оказались более 20 % внутренних органов (в медицинской практике это называют "потерей домена"), то говорят о "сложной или большой грыже". Это необходимо знать перед планированием операции. Если после устранения грыжи хирург приступает к следующему этапу – выполнению закрытия (пластики) грыжевого дефекта, а из-за явного натяжения тканей, при ушивании брюшной стенки, может произойти повышение давления в брюшной полости. В сегодняшней практике, повышенным считается давление 15 мм ртутного столба. Если в процессе операции давление превысит порог до 20 и выше, возможны самые тяжелые осложнения. Поэтому необходимо контролировать давление на протяжении всего вмешательства и отчасти - в периоде реабилитации.
Еще совсем недавно хирурги были лишены инструментов и методик для увеличения объема брюшной полости. И лишь в конце 1990-х стало возможным успешно оперировать пациентов с большими послеоперационными грыжами. И на данный момент существуют две большие группы операций, которые делятся на передние сепаративные и задние сепаративные пластики.
Передняя брюшная стенка у человека состоит из определенных анатомических структур (мышц и фасций) и при их сепарации (расслоении и потом сдвижении слоев), возможно увеличить площадь закрытия грыжевого дефекта. Впервые это продемонстрировал хирург - Ramirez Оscar. М. из Johns Hopkins University разделив мышечно - фасциальне компоненты передней брюшной стенки, что привело к увеличению объема брюшной полости. Успех операций по Рамиресу объясняют анатомией брюшной стенки. Боковые отделы брюшной стенки образованы тремя мышцами - наружной косой, внутренней косой и поперечной. Если пересечь необходимые мышцы и как бы отсоединить их от мест фиксации, то возможно "растянуть" брюшную стенку, увеличивая этим объем брюшной полости. Этот способ позволял ушивать без натяжения даже крупные грыжевые дефекты – эта операция относится к группе передних сепаративных пластик (т.к. выполняется сепарация передних групп мышц).
рис. 1

Схема методики Рамиреса

А.- влагалище прямой мышцы живота

В.- рассеченный апоневроз наружной косой мышцы

Г. - наружная косая мышца живота

Д. - внутренняя косая мышца живота

Е. - поперечная мышца живота

Ж. - брюшина

Многие авторы считают, что разделением мышечно-aпоневротических компонентов без натяжения устраняется участок до 12 см в эпигастрии и до 20 см возле пупка.
Наиболее усовершенствованным этапом сепарационной пластики является пластика с пересечением поперечной мышцы живота (TAR-пластика), описанная Novitsky Y.W. с соавторами в 2012 году. Эта операция относится к группе задних сепаративных пластик (т.к. выполняется сепарация задних групп мышц).
Алгоритм TAR операции
Задний листок прямой мышцы живота вскрывают, отделяя мышцу латерально. Важно сохранить ветви торакоабдоминальных нервов в месте, где соединены задний и передний листки апоневроза.
Задний листок влагалища вскрывают над поперечной мышцей на 5 мм ближе этого места. Удобнее всего это выполнять в верхней области живота. Там мышца находятся ближе к средней линии. Для пересечения мышцы обычно применяют ультразвуковой диссектор.
Мышечные волокна по одному пересекают, отделяют от поперечной фасции. Появляется доступ в пространство между поперечной мышцей и поперечной фасцией.
Выделением данного пространства можно удлинить фасцию и сделать объем абдоминальной полости больше.
Рассечение делается вверх до реберной дуги и грудины.
Поперечная фасция и позадигрудинное пространство отсепаровывают от диафрагмы.
Снизу выделяют место до ретциевого пространства и куперовых связок.
После двухсторонней мобилизации без натяжения ушивают задние листки влагалищ прямых мышц живота.
Сетчатый имплант устанавливается позади прямых мышц живота разными способами в зависимости от показаний.
В некоторых случаях сопоставляются задние листки, отчего в брюшине сохраняется отверстие. Тогда используют вторую сетку интраперртонеально.
При невозможности соединения апоневрозов передних листков прямых мышц живота дефект оставляют или используют вторую сетку inlay.
De Silva G S. с соавторами отмечает, что благодаря TAR - пластике укрепляются и становятся сильнее прямые мышцы живота, а также наружные и внутренние косые мышцы живота. При этом использование bridge-пластики (использование двух сеток в разные слои) не усиливает мышцы брюшной стенки.
Если ширина грыжи более 20 см, используется bridge-пластика, т.е. сепарация с оставлением дефекта.
После выделения компонентов края влагалищ прямых мышц живота ушивают в верхней и нижней частях раны.
В средней части дефект сохраняется. Так возможно ушивать грыжи с шириной более 20 см. [рис . 2.]
рис. 2
Применение «широкой» сетки инраперитонеально в сочетании с bridge технологией при пластике Рамиреса .

Альтернативная разновидность сепарации - смещать передние листки фасций прямых мышц живота. Первые разрезаются в латеральной части, отсепаровываются от прямых мышц и транспонируются медиально, затем они сшиваются между собой. Этот тип сепарации может выполняться как без сетки, так и с использованием сетки в позиции inlay. [рис. 3.]
рис. 3
Перемещение передних листков влагалищ прямых мышц живота.
А. - мобилизация передних листков

Б. - премещение их и сшивание друг с другом

В. – окончательный вид операции
При лечении больших грыж могут использоваться две сетки. Биологическая сетка устанавливается интраперитонеально, вторая - в позиции onlay .
Автор метода К. Le - Blank утверждает, что благодаря этому методу снижается число рецидивов.
В случае гигантских грыж кроме сепарации применяют сетку особо больших размеров, закрепляя ее снизу к костям. Ее назначение – усилить переднюю брюшную стенку [рис. 4.]

рис. 4
Внешний вид сетки больших размеров, которая «усиливает» всю переднюю брюшную стенку.
Благодаря новейшим методам сепарационной пластики возможно лечить грыжи любой сложности. Но их использование требует абсолютного знания анатомии, техники операции, безукоризненного выбора и правильной установки материалов.

В нашем центре выполняются все типы вышеперечисленных операций как открытым, так и лапароскопическими методами. Если вы заботитесь о своем будущем здоровье, принимайте решение в пользу операции, когда еще нет осложнений.
Made on
Tilda